Contratos dos planos de saúde

O que deve constar, obrigatoriamente, nos contratos de planos de saúde celebrados após a Lei 9656/98?

A Lei 9656/98 estabelece que os contratos devem obrigatoriamente informar com clareza:

  • as condições de admissão;
  • início da vigência;
  • os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
  • as faixas etárias e os respectivos percentuais de variação;
  • as condições de perda da qualidade de beneficiário;
  • os eventos cobertos e excluídos;
  • as modalidades de contratação: individual/familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão;
  • a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica ou qualquer tipo de mecanismo de regulação;
  • os bônus e descontos que a operadora oferece ao consumidor;
  • a área geográfica de abrangência;
  • os critérios de reajuste e revisão das mensalidades;
  • o número de registro na ANS;
  • todas as regras para a cobrança de agravo na mensalidade (no caso de doença ou lesão preexistente);
  • os procedimentos para os quais o consumidor não terá cobertura durante o período que estiver cumprindo a cobertura parcial temporária em caso de doença ou lesão preexistente.

Há uma vigência mínima estabelecida para os contratos de planos de saúde?

Para os contratos individuais e familiares, sim. A vigência mínima é de 1 ano a contar da data de sua assinatura.

Em que condições é permitida a suspensão ou rescisão do contrato por parte da operadora?

Nos contratos individuais/familiares, novos ou antigos, é vedada a rescisão ou suspensão unilateral do contrato, sendo permitidas apenas quando:

  • houver algum tipo de fraude por parte do consumidor ou
  • o consumidor não efetuar o pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato, desde que ele tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia do atraso.

Nos contratos coletivos, não há impedimento expresso na Lei 9.656/98 à suspensão ou rescisão do contrato. Prevalece o que nele estiver estabelecido.

Leia também:

Cancelamento de plano de saúde por inadimplência não exige ação judicial (STJ - 24/11/2011)

O que muda se o contrato do plano coletivo for sem ou com patrocinador?

  • Se o contrato coletivo for sem patrocinador significa que a pessoa jurídica assinante do contrato com a operadora não é a responsável pelo pagamento do plano e, sim, o usuário que o faz diretamente à operadora. Essa característica do contrato implica um monitoramento maior da ANS, que é comunicada sobre os reajustes de mensalidade do plano com antecedência mínima de 15 dias do vencimento.
  • Se o contrato coletivo for com patrocinador significa que a pessoa jurídica assinante do contrato com a operadora é a responsável pelo pagamento (ou pelo repasse) integral ou parcial do plano. Essa caracterítica do contrato implica num monitoramento menor da ANS, que é comunicada sobre os reajustes de mensalidade do plano até 30 dias após a aplicação.

Quais são as regras estabelecidas para a adaptação de um contrato antigo aos dispositivos da Legislação de Saúde Suplementar?

Nenhum contrato poderá ser adaptado por iniciativa apenas da operadora. Entretanto, se houver decisão do consumidor, a operadora é obrigada a adaptar o contrato antigo às normas estabelecidas pela Lei.

Nos contratos antigos, individuais ou coletivos, a adaptação pode ser feita a qualquer tempo, desde que seja por opção do contratante.

A adaptação deverá ser formalizada pelos contratantes em termo próprio.

Não é permitida nova contagem de períodos de carência, o que significa que as carências já cumpridas não poderão ser exigidas novamente. Apenas para os procedimentos que não eram cobertos pelo plano antigo é permitida a contagem de carência.

A operadora só pode exigir "Cobertura Parcial Temporária" para doenças ou lesões para as quais o usuário não tinha cobertura no contrato do plano antigo.

Quando a adaptação causar aumento de mensalidade, a composição da base de cálculo deverá ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura e fica disponibilizado para verificação da ANS, que poderá determinar sua alteração quando o valor não estiver devidamente justificado.

Além do contrato, há outros documentos que a operadora deve entregar ao consumidor?

Nos contratos individuais e familiares, após 02/01/99, a operadora deverá entregar ao titular do plano, além da 1ª via do contrato:

  • Material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as características do plano, direitos e obrigações;
  • Lista com a rede hospitalar, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde oferecidos pelo plano.

Qual é a regra para a renovação dos contratos de planos de saúde?

A renovação do contrato é automática, ao final da vigência prevista originalmente, não podendo ser cobrada nenhuma taxa ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Qual é a diferença entre um contrato individual/familiar e um coletivo

  • contrato individual ou familiar é aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa física para a assistência do titular ou do titular e seus dependentes, quando assim o desejar.
  • contrato coletivo é aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa jurídica que o oferece a um grupo de pessoas a ela vinculadas (funcionários, associados ou sindicalizados).

Quando a adesão dessas pessoas ao plano é espontânea, o contrato é denominado "coletivo por adesão". Quando a adesão é automática - decorrente do vínculo- e abrange a totalidade ou a maioria absoluta das pessoas vinculadas, o contrato é denominado "coletivo empresarial".

O que é considerado um contrato de plano de saúde novo e um contrato antigo?

  • Contrato novo é aquele celebrado após a vigência da Lei 9.656/98 (após 01 de janeiro de 1999) que deve, obrigatoriamente, ser elaborado e comercializado de acordo com as regras por ela estabelecidas, assim como pelas regulamentações da ANS. Os direitos dos usuários são garantidos por essa Legislação de Saúde Suplementar (e não apenas pelo contrato), cujo cumprimento pelas operadoras é fiscalizado pela ANS.
  • O contrato antigo é aquele celebrado antes da vigência da Lei e é apenas parcialmente a ela submetido. Os direitos dos usuários estarão definidos nas cláusulas do contrato que já foram estabelecidas antes da Lei, cujo cumprimento pelas operadoras tem menor interferência da ANS.

Quais os direitos que a Lei 9.656/98 assegura para os contratos antigos?

  1. O aumento de mensalidade por mudança de faixa etária para maiores de 60 anos depende de autorização expressa da ANS.
  2. A alegação da operadora de doença ou lesão preexistente do usuário tem que obedecer as regras estabelecidas pela ANS.
  3. A Suspensão ou rescisão de contrato individual ou familiar só é permitida no caso de fraude ou de atraso de pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de contrato e desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia da inadimplência.
  4. A internação hospitalar só pode ser encerrada por determinação do médico responsável pelo atendimento do paciente.

 

Fonte: ANS

Sandra Lopes Planos de Saúde - Rodapé